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Anémie et survie dans le virus de l’immunodéficience humaine

L’étude de cohorte prospective multicentrique EuroSIDA a déjà rapporté les prédicteurs et les résultats de l’anémie chez des patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine. Dans un modèle Cox à risques proportionnels, des mesures de numération des CD, de la charge virale et des anémies Un système de pointage clinique a été développé et validé pour les patients recevant un traitement antirétroviral hautement actif en utilisant les mesures de laboratoire les plus récentes. L’anémie légère et sévère était indépendamment P & lt; associés à la progression clinique de la maladie, avec un risque relatif de progression de la maladie de% IC [%], – et% IC, -, respectivement, comparés aux patients sans anémie Les mécanismes sous-jacents expliquant pourquoi l’hémoglobine est un marqueur pronostique si fort de l’anémie elle-même entraîne un meilleur pronostic reste à déterminer

Anémie et maladie du VIH

L’anémie est reconnue comme un problème clinique important chez les patients infectés par le VIH et le sida Bien que l’anémie puisse survenir à n’importe quel stade de l’infection, sa fréquence et sa gravité sont positivement corrélées avec la progression de la maladie. L’anémie liée au VIH a été identifiée, y compris le SIDA clinique, le nombre de cellules CD & lt; cellules / μL, charge virale plasmatique élevée, sexe féminin, ethnicité afro-américaine et utilisation de la zidovudine L’anémie semble être associée indépendamment à une diminution de la survie chez les patients infectés par le VIH et le SIDA [, -] Cette association a été constante Bien que des études antérieures aient démontré que l’anémie est un facteur de risque de décès chez les patients infectés par le VIH et le SIDA, le profil de variation du taux d’hémoglobine Hb au cours du VIH En outre, à notre connaissance, la valeur pronostique combinée des taux d’Hb, des numérations cellulaires CD et de la charge virale n’a pas été évaluée auparavant. L’étude EuroSIDA est une vaste étude de cohorte observationnelle prospective sur des patients séropositifs dans des centres de traitement ambulatoires en Europe L’étude a débuté et est conçue pour Une analyse récente visait à comparer le taux de variation de l’Hb au fil du temps chez les patients décédés avec ce taux chez les patients qui ne sont pas décédés . Un autre objectif de cette analyse était d’évaluer la valeur pronostique des taux de Hb et de CD en combinaison . En outre, parce qu’il existait des données sur la charge virale dans un sous-groupe important de patients, la valeur pronostique conjointe de la dernière valeur Hb. , et le nombre de cellules CD a été déterminé Parmi les patients de EuroSIDA qui ont reçu HAART, un système de notation pour quantifier le risque immédiat de progression clinique de la maladie a également été développé

Anémie et survie

Méthodes L’étude EuroSIDA est une étude prospective européenne sur les patients infectés par le VIH dans les centres européens. L’étude comprend maintenant des sites en Argentine et en Israël nocturne. Les détails de l’étude ont été publiés ailleurs En bref, les centres ont fourni des données sur les patients consécutifs vus en clinique externe du mois de mai jusqu’à un nombre prédéfini de patients de chaque centre. avoir un rendez-vous clinique pré-réservé et être & gt; ans Cette cohorte de patients a été définie comme la cohorte EuroSIDA I L’inscription d’une deuxième cohorte de patients a débuté en décembre En avril, d’autres patients ont été recrutés; Ces patients étaient définis comme la cohorte EuroSIDA III Cohort IV, comprenant des patients, a été recrutée à partir d’avril, et une cohorte supplémentaire, cohorte V, patients, a été recrutée à partir de Septembre Pour les cohortes I à III, les patients éligibles & lt; cellules / mm dans les mois précédents, un rendez-vous de la clinique réservé, et un âge de & gt; La restriction de comptage des CD a été supprimée pour les cohortes IV et V Les renseignements sur les notes des patients ont été fournis sur un formulaire normalisé de collecte de données au départ et tous les mois par la suite. La taille, le poids, le taux d’hémoglobine et d’autres mesures de laboratoire ont également été systématiquement mesurés. Pour chaque patient, la date de début et d’arrêt de chaque médicament antirétroviral a été enregistrée, tout comme l’utilisation de médicaments prophylactiques contre les infections opportunistes. Les dates de diagnostic de toutes les maladies définissant le SIDA ont également été enregistrées, y compris les diagnostics effectués après le diagnostic initial. Nous avons utilisé la définition clinique du SIDA des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies. le diagnostic ne serait pas classé comme ayant un AID Les patients ont été classés comme ayant une anémie sévère Hb & lt; g / dL pour les hommes et les femmes, anémie légère Hb – g / dL pour les hommes, Hb – g / dL pour les femmes, ou pas d’anémie Hb & gt; g / dL pour les hommes, Hb & gt; g / dL chez les femmes La variation du taux médian d’hémoglobine par inclusion a été calculée au moyen d’une interpolation linéaire à chaque mois. Un modèle de régression linéaire a été utilisé pour estimer le taux annuel de variation de l’Hb après l’inscription chez les patients Mesures de l’Hb avant la mort La régression linéaire multiple a été utilisée pour déterminer les facteurs associés au taux de variation de l’Hb. Les techniques de Kaplan-Meier ont été utilisées pour étudier les proportions de patients décédés dans les groupes. ont été réalisées par des mesures en série du nombre de cellules CD, de la charge virale plasmatique et Hb ajustées en fonction du temps pour déterminer la relation entre les marqueurs pronostiques du risque de décès Résultats Parmi les patients inclus dans les premières cohortes de l’étude,% avaient une mesure du nombre de cellules Hb et CD lors de l’inclusion et ont été inclus dans l’analyse Soixante-dix-neuf pour cent des patients étaient des hommes, et% étaient blancs Les plus courants Les facteurs d’infection par le VIH étaient l’homosexualité%, l’utilisation de drogues intraveineuses% et l’hétérosexualité% Trente et un pour cent des patients ont reçu un diagnostic clinique de SIDA Le taux médian d’Hb était de g / dL entre les groupes démographiques lors du recrutement en ce qui concerne les niveaux d’Hb Par exemple, un taux d’Hb de départ significativement plus élevé était associé aux hommes par rapport aux femmes g / dL vs g / dL; P & lt; , blanc contre non blanc g / dL contre g / dL, P & lt; , et aucun diagnostic antérieur de SIDA contre le diagnostic de SIDA précédent g / dL contre g / dL; P & lt; Au recrutement à l’étude,% des patients avaient un taux d’Hb normal,% avaient une légère anémie et% avaient une anémie sévère Ceux avec une anémie sévère étaient significativement plus susceptibles d’avoir un CDcount ⩽ cellules / μL P & lt; De plus, les personnes souffrant d’anémie légère ou sévère étaient significativement plus susceptibles d’avoir déjà reçu de la zidovudine ou d’avoir reçu un diagnostic de sida au cours des mois précédents. Il y avait des patients avec des mesures d’hémoglobine en série pendant le suivi pour lesquels un modèle de régression linéaire pouvait être utilisé pour estimer une variation annuelle des taux d’Hb Chez tous ces patients, la variation annuelle de Hb était minime g / dL, avec% de patients ayant une augmentation du taux d’Hb Parmi ceux qui sont restés vivants pendant le suivi, il y avait une augmentation annuelle médiane de l’Hb de g / dL, avec% de patients ayant des niveaux d’Hb augmentant Cependant, ceux qui mort au cours du suivi avait une diminution annuelle médiane du niveau d’Hb de g / dL, une différence qui était statistiquement significative P & lt; Seul un pourcentage de patients décédés présentait une augmentation des taux d’Hb Les patients décédés présentaient également un taux de diminution du taux d’Hb significativement plus rapide P & lt; après ajustement pour les variables démographiques, le nombre initial de cellules CD, le taux d’Hb et le statut du SIDA au moment du recrutement Aucune association n’était évidente entre le taux d’Hb au décès et la cause du décès

Figure View largeTélécharger la modification médiane des taux d’hémoglobine Hb n = avec ⩾ mesures après recrutement en fonction de l’état de survie Il n’y avait pas d’association entre le taux d’Hb à la mort et la cause de décèsFigure Voir grandTélécharger Diapositive médiane des taux d’Hb d’hémoglobine n = avec ⩾ Le graphique montre les estimations de survie de Kaplan-Meier pour les patients en fonction de la sévérité de l’anémie à l’inclusion. Les taux de mortalité mensuelle pour les patients sans anémie, ceux avec une légère anémie, ou ceux avec l’anémie était%,% et%, respectivement P & lt; Parce qu’il y avait moins de patients restant en vie après des mois dans le groupe de l’anémie sévère, la courbe de ce groupe a été tronquée

Figure View largeTélécharger le graphiqueKaplan-Meier Estimation de la survie en fonction de la sévérité initiale de l’anémie à l’inclusion La différence entre les groupes était hautement statistiquement significative P & lt; *, Hémoglobine Hb – g / dL pour les mâles, – g / dL pour les femelles; † Hb & lt; g / dL pour les mâles et les femelles Adapté avec la permission de Mocroft A, Kirk O, Barton SE, et autres, pour le groupe d’étude EuroSIDA L’anémie est un marqueur prédictif indépendant pour le pronostic clinique chez les patients infectés par le VIH en Europe SIDA; : – Figure vue grandDownload slideKaplan-Meier estimation de la survie en fonction de la gravité de l’anémie à l’inclusion La différence entre les groupes était très significative sur le plan statistique P & lt; *, Hémoglobine Hb – g / dL pour les mâles, – g / dL pour les femelles; † Hb & lt; g / dL pour les mâles et les femelles Adapté avec la permission de Mocroft A, Kirk O, Barton SE, et autres, pour le groupe d’étude EuroSIDA L’anémie est un marqueur prédictif indépendant pour le pronostic clinique chez les patients infectés par le VIH en Europe SIDA; : – Le taux d’hémoglobine et le nombre de cellules CD étaient tous deux fortement corrélés avec le risque de décès dans les modèles à risques proportionnels Cox univariés et multivariés P & lt; Les deux facteurs ont été associés indépendamment au risque de décès dans un modèle multivarié ajusté pour des facteurs démographiques tels que l’âge, le sexe et le groupe à risque, le traitement et le statut du SIDA Pour chaque baisse du niveau d’Hb; le risque relatif de décès RHD était% CI, -; P & lt; Le RHD associé à une diminution de% du nombre de cellules CD était% CI, -; P & lt; Le modèle multivarié de Cox a également été réalisé en utilisant les catégories de sévérité de l’anémie avec des mesures de numération des cellules CD et des valeurs d’Hb comme variables temporelles. La figure montre les taux de RHD pour ces catégories Dans ce modèle, les valeurs sont exprimées une personne avec un nombre de cellules CD & gt; cellules / μL et un niveau d’Hb normal Le RHD augmente exponentiellement soit lorsque le nombre de cellules CD diminue ou que l’anémie se développe Par exemple, chez les patients avec un nombre de cellules CD & gt; cellules / μL, le RHD était plus élevé pour les personnes souffrant d’anémie sévère par rapport à celles sans anémie Notamment, la valeur pronostique du taux d’hémoglobine et du nombre de cellules CD pour le risque de décès était additive Pour les patients présentant une anémie sévère et un CD le nombre de cellules / cellules / μL, le risque relatif de décès était plus élevé que pour ceux avec un taux d’Hb normal et un nombre de cellules CD & gt; cellules / μL

Vue de la figure grandDownload slide Risque relatif de mort en fonction du nombre de cellules CD et de la sévérité de l’anémie *, exprimé par rapport à un patient avec un nombre de cellules CD & gt; cellules / μL et un taux d’hémoglobine normal Adapté avec la permission de Mocroft A, Kirk O, Barton SE, et al, pour le groupe d’étude EuroSIDA L’anémie est un marqueur prédictif indépendant pour le pronostic clinique chez les patients infectés par le VIH en Europe SIDA; : – Vue de la figure grandDisque de téléchargement Danger de mort selon le nombre de cellules CD et la sévérité de l’anémie *, exprimé par rapport à un patient avec un nombre de cellules CD & gt; cellules / μL et un taux d’hémoglobine normal Adapté avec la permission de Mocroft A, Kirk O, Barton SE, et al, pour le groupe d’étude EuroSIDA L’anémie est un marqueur prédictif indépendant pour le pronostic clinique chez les patients infectés par le VIH en Europe SIDA; : Parmi les patients avec au moins une mesure prospective de la charge virale, il y avait des décès Le logarithme de la charge virale a également été inclus dans les modèles de risques proportionnels de Cox en tant que covariable dépendant du temps. le niveau est resté un marqueur pronostique significatif pour la mort après ajustement pour le nombre de cellules CD et la charge virale Dans un modèle multivarié, après ajustement, le RHD associé à une diminution de -g / dL de Hb était% IC, -; P & lt; L’utilisation des schémas HAART a semblé avoir un effet sur le statut anémique des patients dans l’étude qui ont initié HAART pendant la période de suivi prospective Parmi ces patients,% n’avaient pas d’anémie avant l’initiation de HAART, alors que% • Après des mois de traitement antirétroviral, ces proportions étaient passées à%,% et%, respectivement. Après des mois de multithérapie, les proportions de patients sans anémie légère, légère ou sévère étaient%,% et%, respectivement

Système de notation de progression clinique des maladies

Bien qu’un certain nombre de facteurs de risque de progression clinique de la maladie aient été identifiés chez les patients infectés par le VIH, ces facteurs de risque sont mal définis. Les valeurs mesurées les plus récentes des marqueurs pronostiques en laboratoire auront une valeur prédictive supérieure à celles obtenues au début. Le système de cotation des paramètres qui prédisent le risque immédiat de progression clinique chez les patients recevant un traitement antirétroviral a été mis au point en utilisant les valeurs de laboratoire les plus récentes obtenues auprès d’une cohorte de patients de la multithérapie. Étude EuroSIDA recevant des traitements HAART Méthodes Les modèles Cox à risques proportionnels ont été utilisés pour déterminer les facteurs pronostiques associés à la progression clinique de la maladie ou du décès et pour obtenir un score simple et un système de classification. Nombre de cellules CD, charge virale et Hb Les seuils de numération des cellules CD étaient & lt ;, -, et & gt; cellules / μL, alors que les seuils de charge virale étaient & lt ;, – et & gt ;, copies / mL Les seuils d’Hb étaient les mêmes que ceux définis dans l’analyse précédente d’anémie et de survie L’état clinique était inclus comme variable catégorielle fixe au début de la multithérapie: pas de SIDA, SIDA dans les derniers mois du début du TARV tous les diagnostics sauf leucoencéphalopathie multifocale progressive et lymphome non hodgkinien, et grave leucoencéphalopathie multifocale progressive du SIDA et lymphome non hodgkinien Des événements cliniques ont été enregistrés chez des patients de l’étude EuroSIDA qui présentaient des numérations cellulaires CD et des mesures de la charge virale VIH avant et après l’instauration du traitement antirétroviral . En février, il y avait des événements cliniques parmi ces patients: incidence, décès, cas d’une première maladie définissant le SIDA et cas de progression vers un nouvel événement définissant le sida Les événements définissant le sida les plus courants étaient les suivants: lymphome non hodgkinien%, candidose œsophagienne%, tuberculose pulmonaire%, sarcome de Kaposi%, VIH wa syndrome de piqûre%, et pneumonie à Pneumocystis carinii% Douze mois après l’instauration du traitement antirétroviral,% des patients avaient une progression de la maladie Les proportions de patients présentant une progression de la maladie après et mois étaient%% CI, – et% % IC, -, respectivement Le nombre de cellules CD, la charge virale et le taux d’Hb les plus récemment mesurés étaient tous indépendamment liés au tableau de progression du risque de maladie Par exemple, le risque relatif RH de progression pour les patients – cellules / μL était, augmentant à pour ceux avec un nombre de cellules CD ⩽ cellules / μL par rapport à ceux avec un nombre de cellules CD & gt; cellules / μL P & lt; pour les deux comparaisons L’HR de la progression chez les patients présentant une anémie légère et sévère était P & lt; et P =, respectivement, comparés à ceux avec une Hb normale La mesure de la charge virale la plus récente était un prédicteur plus faible de la progression de la maladie, avec des valeurs entre et copies / mL ayant une HR de P = et celles avec une valeur ⩾ , copies / mL ayant une HR de P = Les patients qui ont déjà reçu un diagnostic de SIDA sévère ont également semblé avoir un risque accru de progression de la maladie RH =; cependant, cette valeur n’a pas atteint la signification statistique P =

Tableau View largeTélécharger slideFacteurs de risque indépendants associés à la progression de la maladie dans la cohorte de dérivationTable View largeTélécharger slideFacteurs de risque indépendants associés à la progression de la maladie dans la cohorte de dérivationSur la base de l’HR des données de progression, un système de notation a été développé. Le nombre de cellules CD et le taux d’Hb ont été associés aux taux d’HR les plus élevés, ces paramètres ayant le poids le plus élevé dans le score de progression clinique. Le score d’un patient peut être calculé en additionnant les dernières valeurs de score pour chacun des facteurs de risque. lorsque ce système de notation est utilisé, un patient avec un nombre de cellules CD / points μL, une charge virale de copies / mL, un taux d’Hb de points g / dL, et un diagnostic de pneumonie à Pneumocystis carinii des mois avant l’initiation des points HAART aurait une note de

Système de notation de progression de la maladie pour les patients infectés par le VIH recevant un HAARTLa prévisibilité du système de score a été validée dans des cohortes supplémentaires de patients La première cohorte comprenait des patients de l’étude EuroSIDA qui a initié HAART avant le recrutement à l’étude EuroSIDA La deuxième cohorte comprenait des patients d’une seule clinique à Barcelone qui ont commencé HAART Les caractéristiques de ces cohortes de validation étaient similaires à celles de la cohorte de dérivation. L’HR et le risque relatif de progression par unité Les résultats de ces cohortes de validation étaient similaires à ceux observés dans la cohorte EuroSIDA. En général, une augmentation d’un point était associée à un risque accru de progression clinique de ~%. Figure montre l’incidence de la progression clinique en fonction de la maladie. progression score pour toutes les cohortes combinées Il y avait une relation linéaire entre le score de progression de la maladie et le développement de la progression clinique À une vingtaine de points, le taux d’incidence de la progression clinique était par personne-années de suivi; le taux d’incidence a augmenté à par personne-années de suivi à une vingtaine de points et à par personne-années de suivi à un score de ⩾ points

Figure View largeDownload slideRelative hazard RH et risque relatif RR de progression clinique par score chez les patients recevant HAART dans la cohorte de dérivation EuroSIDA et parmi les cohortes de validation EuroSIDA et Barcelone Données de Figure Voir grandDownload slideRelative hazard RH et risque relatif RR de progression clinique par score chez les patients recevant HAART dans la cohorte de dérivation EuroSIDA et parmi les cohortes de validation EuroSIDA et Barcelone Données de

Figure View largeTélécharger la diapositiveIncidence% ICs de progression clinique par personne-année pour chaque valeur du score de progression clinique chez les patients initiant HAART Les données sont combinées à partir de cohortes Reproduit avec la permission de Lundgren JD, Mocroft A, Gatell JM, et al Un système de notation cliniquement pronostique pour les patients recevant un traitement antirétroviral hautement actif: résultats de l’étude EuroSIDA J Infect Dis; : – Éditeur: Université de Chicago Press © par la Société américaine des maladies infectieuses Tous droits réservésFigure Vue largeTélécharger la diapositiveIncidence% IC de progression clinique par personne-année pour chaque valeur du score de progression clinique chez les patients initiant des HAART Les données sont combinées Reproduit avec la permission de Lundgren JD, Mocroft A, JM Gatell, et al Un système de notation cliniquement pronostique pour les patients recevant un traitement antirétroviral hautement actif: résultats de l’étude EuroSIDA J Infect Dis; : – Éditeur: University of Chicago Press © par la Société des maladies infectieuses d’Amérique Tous droits réservés

Résumé

L’étude EuroSIDA est une vaste étude prospective en cours qui inclut actuellement & gt; Patients infectés par le VIH et & gt ;, années-années de suivi Une analyse utilisant les données de l’étude EuroSIDA a été la première tentative de documenter le profil des taux d’Hb au fil du temps chez les patients infectés par le VIH. Ceux qui ont un faible nombre de CD et / ou une maladie récente définie par le SIDA présentaient des taux d’Hb plus bas que ceux qui n’en possédaient pas. Une constatation importante était une diminution graduelle et continue des taux d’Hb au fil du temps chez les personnes décédées au cours des années suivantes. En revanche, les taux d’Hb sont restés stables chez ceux qui ne sont pas morts Les résultats de cette analyse EuroSIDA ont démontré que les taux d’Hb sont prédictifs de survie chez les patients infectés par le VIH et, pour la première fois, Hb, et la charge virale étaient tous des marqueurs pronostiques indépendants L’analyse a montré que le risque de décès augmente considérablement lorsque les taux d’hémoglobine ou de cellules CD ou les deux diminuent En outre, l’effet de ces facteurs prédictifs était additif On a également trouvé une valeur pronostique similaire pour le SIDA Les mécanismes sous-jacents pour lesquels l’Hb est un marqueur pronostique si fort sont inconnus. Il reste donc à déterminer si la présence d’anémie est causalement liée au résultat clinique des patients. une analyse selon laquelle l’instauration du traitement antirétroviral était associée au rétablissement de l’anémie chez de nombreux patients , observation signalée par la suite dans d’autres études Cependant, après des mois de multithérapie, une légère des hausses induites par HAART de l’Hb sur la survie des patients reste à déterminer Sur la base de l’identification des marqueurs pronostiques du risque de progression de la maladie, un système de score de progression clinique a été mis au point pour les patients infectés par le VIH. Facteurs de risque Taux d’Hb, nombre de cellules CD, charge virale, statut du SIDA Ce système de notation est efficace pour prédire le pronostic à court terme, c.-à-d. dans les prochains mois Cependant, on ne sait pas si les déterminants du pronostic à long terme sont les mêmes que ceux identifiés dans ces analyses. On ne sait pas non plus si la correction de l’anémie entraînera un meilleur résultat clinique. Plusieurs études de cohorte ont identifié Des associations entre la correction de l’Hb par différents moyens et un meilleur pronostic , bien que la causalité inverse puisse expliquer ces résultats. Des essais randomisés avec résultat clinique sont nécessaires pour montrer un lien de causalité Néanmoins, les résultats des études de cohortes soulignent la valeur pronostique significative de l’anémie. patients infectés

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