Laboratoire clinique

Bactériémie due à Stenotrophomonas maltophilia chez des patients atteints de tumeurs malignes hématologiques

Les facteurs prédisposants, les caractéristiques cliniques et le traitement antimicrobien des patients hématologiques atteints de bactériémie à Stenotrophomonas maltophilia observés au département d’hématologie de l’Université La Sapienza de Rome ont été évalués. Les résultats ont été comparés à un groupe témoin de bactériémies à Pseudomonas aeruginosa. était plus prolongée dans le groupe S maltophilia P =, une cellulite sévère est survenue uniquement chez les patients infectés par S. maltophilia [%]; P =, et la bactériémie présentée comme une infection percée dans% des cas due à S maltophilia vs seulement% de ceux dus à P aeruginosa; P = Les taux de mortalité aiguës associés à la maltophilie S et à la bactériémie à P. aeruginosa étaient respectivement de% et% dans les deux groupes, neutropénie profonde et hypotension au début de la bactériémie, durée de neutropénie profonde durant la bactériémie, score de gravité de la maladie ≥ La plupart des isolats de S maltophilia étaient résistants aux aminoglycosides, aux β-lactames et à la ciprofloxacine. Le cotrimoxazole et l’acide ticarcilline-clavulanique ont montré une activité limite. L’administration rapide d’antibiotiques in vitro-actifs peut améliorer le pronostic de la bactériémie à S. maltophilia, en particulier pour les patients immunodéprimés, et de nouvelles combinaisons de médicaments sont nécessaires pour le traitement des infections graves

Stenotrophomonas maltophilia est un bacille gram négatif aérobie omniprésent isolé des humains, des animaux, du sol, des aliments et des produits pharmaceutiques En raison de son caractère invasif limité et de son faible niveau de pathogénicité, il est rarement responsable des infections graves ; il s’agit plutôt d’un commensal, d’un contaminant ou d’une partie de la flore endogène des patients hospitalisés . Ces dernières années, S maltophilia a été de plus en plus souvent citée comme cause d’infections potentiellement mortelles, en particulier chez les patients immunodéprimés; Pression antimicrobienne, cathétérisme veineux à demeure, hospitalisation de longue durée, traitement cytotrophique agressif de la malignité et neutropénie semblent être des facteurs contributifs La morbidité et la mortalité associées aux infections sévères à S maltophilia peuvent être élevées pour plusieurs raisons: , sa résistance aux antimicrobiens peut augmenter lorsque les patients colonisés avec S maltophilia sont traités avec des antibiotiques pendant de longues périodes, et l’état débilitant des patients à risque peut sérieusement compliquer le traitement antimicrobien [,,] Pour toutes ces raisons, il nous a semblé approprié recueillir et rapporter des données supplémentaires sur le rôle émergent présumé et la signification clinique de S maltophilia chez les patients atteints de malignité hématologique. À cette fin, tous les cas de bactériémie à S maltophilia qui ont eu lieu pendant une année à notre établissement ont été analysés pour les facteurs prédisposants, le résultat et l’impact de la thérapie antimicrobienne py dans une étude cas-témoins incluant également des patients atteints de bactériémie à P. aeruginosa

Patients et méthodes

Dans certains cas, des hémocultures sont effectuées pendant la – h après l’insertion d’un cathéter veineux central ou dans le cadre d’une évaluation de suivi d’une infection sanguine apparemment guérie, après l’arrêt du traitement antibiotique. Si la fièvre survient, tous les patients sont examinés minutieusement. pour une étiologie infectieuse potentielle, et des antibiotiques à large spectre sont donnés empiriquement dans -h en cas de granulocytopénie & lt; granulocytes / mmLa majorité des patients inclus dans cette étude ont reçu un traitement antibactérien selon les protocoles multicentriques ou locaux suivants: De novembre à août, les patients ont été randomisés pour recevoir pipéracilline plus amikacine ou pipéracilline plus amikacine plus téicoplanine ; de décembre à septembre, pour recevoir pipéracilline-tazobactam plus amikacine ou pipéracilline plus amikacine plus teicoplanine ; de novembre à janvier, pour recevoir ceftazidime plus amikacin plus teicoplanin ou vancomycin ; et de novembre à juin, pour recevoir ceftazidime plus amikacin ou meropenem De février à octobre, tous les patients ont reçu ceftazidime plus amikacin plus teicoplanin Les patients non inclus dans les protocoles mentionnés habituellement ont reçu piperacillin ou ceftriaxone plus amikacin Dossiers de l’hôpital Les examens microbiologiques effectués pour tous les patients fébriles, qu’ils soient granulocytopéniques ou non, comprenaient ≥ des hémocultures et des cultures de prélèvements provenant de tout site suspect d’infection, tels que l’urine, les sécrétions respiratoires, le rectum, site d ‘insertion d’ un cathéter veineux central et / ou pointe de cathéter Les patients ayant un cathéter veineux central avaient ≥ un échantillon de sang prélevé par veine périphérique. Les hémocultures quotidiennes étaient généralement effectuées pendant la fièvre et pendant les jours après la fièvre. isolement de S maltophilie de ≥ culture de sang dr awn avant la mort Un cas a été jugé cliniquement significatif lorsque des signes ou des symptômes d’infection systémique ont été observés en même temps qu’une bactériémie ou lorsque S maltophilia a été isolée du sang et d’une infection locale cliniquement évidente. La bactériémie polymicrobienne a été définie par l’isolement de & gt; Organisme dans une hémoculture unique Une bactériémie aiguë a été définie comme un épisode de bactériémie survenant au moins h après le début de l’antibiothérapie systémique. La source de la bactériémie était cliniquement suspectée lorsqu’un foyer actif d’infection était documenté en même temps que la bactériémie. apparentée lorsqu’elle était associée à une inflammation du site de sortie ou du tunnel sous-cutané d’un cathéter veineux central ou à une culture positive d’une pointe de cathéter. On soupçonnait une pneumonie due à S maltophilia lorsque S maltophilia était isolée à partir de prélèvements sanguins ou respiratoires; une toux et une douleur thoracique sont survenues; et des signes de pneumonie ont été documentés radiographiquement, après des observations radiographiques antérieures négatives sur le thorax. Les données cliniques enregistrées incluaient des données démographiques; malignités hématologiques sous-jacentes; l’administration de stéroïdes; chimiothérapie cytotoxique; granulocytopénie totale, nombre de granulocytes & lt; / mm; durée de la granulocytopénie calculée à partir du moment où la numération des granulocytes a diminué à / mm jusqu’à ce qu’elle soit revenue à un niveau> g / mm; granulocytopénie profonde nombre total de granulocytes & lt; / mm; granulocytopénie profonde persistante dans les épisodes de septicémie dans lesquels une numération des granulocytes & lt; / mm n’est pas revenue à un niveau & gt; / mm après des semaines; présence d’un cathéter veineux central à demeure; antibiotiques prophylactiques oraux; et antibiothérapie antérieure ou concomitante Les cultures de surveillance pour évaluer la colonisation par S maltophilia chez les patients atteints de bactériémie à S. maltophilia ont également été examinées. La présentation clinique, la présence d’infections cutanéo-muqueuses ou molles, le traitement antibactérien et le résultat ont été évalués. inappropriée, en fonction de la sensibilité in vitro des isolats La sévérité de la maladie au début de la bactériémie a été évaluée par un système de classification Vingt-sept souches de S maltophilia sont restées disponibles pour une étude ultérieure, y compris la détermination par macrodilution du CMI des antibiotiques suivants: triméthoprime-sulfaméthoxazole, pipéracilline, pipéracilline-tazobactam, ceftazidime, céfépime, amikacine, ciprofloxacine, méropénème et ticarcilline-clavulanate. Des tests de diffusion sur disques Agar ont également été réalisés pour la détermination de la sensibilité à la minocycline. Tous les tests de sensibilité ont été réalisésaux recommandations du Comité National pour les Standards de Laboratoire Clinique Le ribotypage de l’ADN pour distinguer les différentes souches extraites a été réalisé selon les procédures d’Ezaki et al , et la digestion était avec l’enzyme de restriction BamHI Analyse univariée des données de contingence fait avec l’utilisation de la «queue» ou le test exact de Fisher

Résultats

De à, les admissions au département d’hématologie de l’Université La Sapienza ont progressivement augmenté, de l’admission à l’entrée. Après la création d’une nouvelle unité et d’une unité d’urgence en hématologie, le nombre total de lits a augmenté de A cette période, nous avons identifié des isolats de S maltophilia. parmi les isolats d’hémoculture recueillis chez des patients atteints de tumeurs malignes hématologiques%; Comme le montre le tableau, la fréquence annuelle de l’isolement sanguin de S. maltophilia est restée constante pendant cette période, allant de% en à%. Au cours de la même période, les isolements de P aeruginosa du sang ont varié de

Tableau View largeTableau de diffusionFréquence annuelle de Stenotrophomonas maltophilia et Pseudomonas aeruginosa isolement sanguin chez les patients neutropéniques atteints de tumeurs malignes hématologiques, au fil des ansTable View largeTélécharger Diapositive annuelle de Stenotrophomonas maltophilia et Pseudomonas aeruginosa isolement sanguin chez les patients neutropéniques atteints de malignités hématologiques, au fil des ansAnalyse des dossiers de pharmacie hospitalière a montré que de jours de traitement avec le méropénem et de jours avec l’imipénème, par rapport aux jours cumulés de traitement avec les β-lactamines, les jours cumulatifs avec la ceftriaxone, avec la ceftazidime et, avec la pipéracilline, avec les cas de maltophilie. a été isolée à partir d’une seule hémoculture, et dans ces cas, une revue du dossier clinique n’a montré ni fièvre ni aucun autre signe ou symptôme d’infection. De plus, l’élimination de la bactériémie s’est produite sans aucun traitement antibactérien et / ou prophylaxie. Dans ces cas, l’administration d’un cathéter veineux central ou dans le cadre d’une évaluation de suivi d’une infection sanguine apparemment guérie après l’arrêt du traitement antibiotique a été réalisée. Dans ces cas, S maltophilia a été considéré comme un contaminant. La distribution des sexes, l’âge, les tumeurs malignes hématologiques sous-jacentes, le traitement antinéoplasique intensif chimiothérapeutique et l’utilisation de stéroïdes étaient comparables dans les groupes de patients. Le nombre de patients atteints de neutropénie, le degré et la durée de la neutropénie, la durée moyenne de l’hospitalisation avant l’isolement du pathogène, ainsi que la présence d’un cathéter veineux central à demeure étaient les mêmes dans les deux groupes. Cependant, la durée de la neutropénie profonde était de plusieurs jours avec & lt; les neutrophiles / mm étaient plus importants chez les patients atteints de S septicémie à maltophilie P =

Caractéristiques de patients avec Stenotrophomonas maltophilia ou Pseudomonas aeruginosa bactériémieProphylaxie avec quinolones a été donnée aux patients% avec S bactériémie de maltophilie et% avec bactériémie P aeruginosa Des proportions similaires de patients ont reçu prophylaxie cotrimoxazole% et% La présence d’un cathéter veineux central à demeure était un peu plus fréquente chez les patients atteints de bactériémie à S. maltophilia que chez ceux présentant une bactériémie à P. aeruginosa, bien que la différence ne soit pas statistiquement significative.Table montre les signes cliniques au début de la bactériémie. plus fréquemment chez les patients atteints de bactériémie à S. maltophilia, mais la différence n’était pas significative. Le score de maladie était ≥ pour les patients% infectés par S maltophilia et pour% infectés par P. aeruginosa. des différences significatives ont été observées dans le nombre de patients neutropéniques, le degré ou la durée de la neutropénie ou la durée moyenne de l’hospitalisation avant la septicémie. La bactériémie liée au cathéter veineux central est survenue chez% des patients atteints de bactériémie S maltophilia versus% de ceux avec P aeruginosa Des infections des tissus mous ont été observées chez des patients du groupe S maltophilia mais aucune chez P aeruginosa. P = Dans les cas où l’infection était une cellulite localisée à la sortie du cathéter, elle s’est étendue au tunnel sous-cutané; en elle était étendue la cellulite péri-anale; et il y avait des ulcères infiltrés de la gencive, de la muqueuse buccale et du pharynx

Tableau View largeTélécharger diapositivePrésentation de Stenotrophomonas maltophilia et Pseudomonas aeruginosa bacteremiaTable View largeTéléchargement diapositive de Stenotrophomonas maltophilia et Pseudomonas aeruginosa bactériémieTrois patients avaient des lésions emboliques consistant en nodules multiples, disséminés, durs, sous-cutanés allant de × à × cm infiltrats pulmonaires ont été documentés chez les patients% En cas de bactériémie à S. maltophilia, l’organisme a également été isolé à partir de prélèvements respiratoires et en% avec une bactériémie à P. aeruginosa Bien que non significative, une tendance à une clairance plus lente était observée chez les patients infectés par S. maltophilia. traitement pour une durée moyenne de jours vs jours dans le groupe P aeruginosa Vingt-deux cas de bactériémie à S maltophilia ont été présentés comme des infections par rupture, et dans les cas où le traitement antibiotique en cours était avec une combinaison antibactérienne à large spectre; P = Dans les deux groupes, aucune bactériémie percée n’a été mise en évidence pendant le traitement par carbapénème. Deux patients du groupe S maltophilia avaient reçu de l’imipénème dans les semaines précédant l’apparition de la bactériémie. Dans les cas, la bactériémie à maltophilie était polymicrobienne. dans les cas, il y avait une infection mixte avec des cocci à Gram positif; dans, avec des bacilles à Gram négatif; et, avec un bacille anaérobie à Gram négatif P aeruginosa bactériémie était polymicrobienne dans seulement cas% Dans l’ensemble, y compris les cas polymicrobiens aucun de ceux-ci associés à une issue fatale, les patients infectés par S maltophilie sont morts dans les jours suivant l’apparition de la septicémie ,%, et les patients sont décédés plus tard au cours de la même hospitalisation, après résolution du taux de mortalité brut de bactériémie,% Aucune différence n’a été observée entre ces taux et ceux associés à la mortalité aiguë septicémie P aeruginosa, [%] des patients; mortalité totale, [%] du tableau d’analyse Univarié a été réalisée pour évaluer les facteurs de risque de mortalité aiguë chez les patients atteints de bactériémie à S maltophilia ou de bactériémie à P. aeruginosa dans les deux groupes, neutropénie profonde et hypotension au début de la bactériémie, De plus, l’administration d’une chimiothérapie intensive par induction de rémission ou réinduction était associée à une mortalité aiguë chez les patients atteints de bactériémie à S maltophilia, de même que la pneumonie chez les patients avec P aeruginosa. bactériémie

Tableau View largeTélécharger la diapositiveCorrélations cliniques de la mortalité aiguë chez les patients atteints de bactériémie due à Stenotrophomonas maltophilia ou Pseudomonas aeruginosaTable View largeTéléchargerCorrélations cliniques de la mortalité aiguë chez les patients atteints de bactériémie due à Stenotrophomonas maltophilia ou Pseudomonas aeruginosaTous les patients atteints de S bactériectomie S ont reçu un traitement antibactérien % de cas était une combinaison de β-lactam-plus-aminoglycoside L’évaluation du traitement de chaque infection a montré que les patients ont reçu des antibactériens auxquels la souche était sensible, et% d’entre eux ont survécu, alors que les patients ont reçu des antibactériens sans activité in vitro. d’entre eux ont survécu P = L’administration d’un traitement inapproprié a finalement été reconnue comme se produisant plus fréquemment chez les patients avec des patients atteints de bactériémie à S. maltophilia [%] que chez ceux avec des patients avec bactériémie à P. aeruginosa [%]; Comme l’indique le tableau, la plupart des isolats de S maltophilia étaient résistants aux aminoglycosides, à la ciprofloxacine et aux antibiotiques β-lactamines. La ticarcilline-clavulanate et la pipéracilline- le tazobactam a eu la meilleure activité in vitro; en fait,% et%, respectivement, des isolats testés étaient sensibles à ces combinaisons. Le cotrimoxazole était actif contre% des isolats et la minocycline contre%.

Tableau View largeTélécharger la lameSusceptibilité des souches de Stenotrophomonas maltophiliaTable View largeDownload slideSusceptibilité des souches de Stenotrophomonas maltophiliaTingt-sept souches de maltophilie S ont été analysées par ribotypage d’ADN; L’enzyme de restriction BamHI était suffisante pour discriminer entre les souches. L’analyse RFLP du polymorphisme de la longueur des fragments de restriction a montré que seuls les isolats avaient des motifs identiques; tous les autres étaient différents

Discussion

Nous avons inclus dans notre étude un groupe témoin de patients atteints de bactériémie due à P. aeruginosa, qui, dans notre institution, demeure un facteur de risque de multirésistance. le bacille à Gram négatif non fermentant le plus fréquemment isolé du sang et des infections sévèresNeutropénie a été confirmé comme facteur de risque de bactériémie à S maltophilia Bien qu’au début de la bactériémie la majorité des patients des deux groupes étaient neutropéniques et les durées totales de neutropénie étaient similaires, les patients infectés par S maltophilia ont eu des numérations de neutrophiles & lt; / mm pendant significativement plus de jours P = L’hospitalisation a été confirmée comme étant un facteur prédisposant au développement d’infections à S. maltophilia; Bien que la différence entre ces infections et les cas de bactériémie à P. aeruginosa ne soit pas statistiquement significative, nous avons observé que plus de cas de bactériémies à S. maltophilia se développaient pendant l’hospitalisation. De plus, les patients infectés par S. maltophilia avaient été hospitalisés pendant plus longtemps avant d’être isolés. de la pression antibiotique comme un facteur prédisposant est suggéré par les taux élevés de résistance antibactérienne trouvés parmi nos souches et par le fait que la majorité des cas de bactériémie S maltophilia%, vs% des cas de bactériémie P aeruginosa; P = patients concernés qui recevaient déjà un traitement antibactérienL’origine de S maltophilia reste inconnue Un de nos patients aurait pu porter une souche au moment de son admission à l’hôpital, et l’action combinée de la pression antibiotique et d’une immunodépression profonde et prolongée aurait pu favoriser le développement de l’infection D’un autre côté, pour certains patients, l’environnement pourrait avoir représenté la source de l’infection nosocomiale. La grande diversité de nos isolats, telle que déterminée par les études de ribotypage, semble soutenir l’hypothèse précédenteLes voies respiratoires et le tractus gastro-intestinal ont été suggérés comme réservoirs Nous avons documenté la colonisation pharyngée dans certains cas, mais nous n’avons pas cherché de S maltophilie dans les échantillons de selles de ces patients. Un cathéter veineux central a été documenté comme source primaire d’infection chez les patients seuls% Hypotension et fièvre au début de bactériémie est survenue de la même manière dans les groupes, mais la morbidité associée La maltophilie semble être quelque peu plus élevée que celle associée à P aeruginosa; en particulier, une cellulite sévère est survenue chez% des patients atteints de bactériémie à S maltophilia, contre aucun dans l’autre groupe bactériémique P = bien que nous n’ayons pas trouvé de différence significative avec le groupe bactérienne P aeruginosa, chez les patients infectés par S. maltophilia, tendance vers des placements de cathéters veineux plus centraux, plus de bactériémies liées au cathéter, et des documentations plus fréquentes de la cellulite au site de sortie du cathéter La thérapie antibactérienne pour les infections à S maltophilia est problématique; en effet, la plupart des souches de S maltophilie sont résistantes à la majorité des agents utilisés pour le traitement empirique des neutropénies fébriles ou pour des infections documentées dues à des organismes gram-négatifs aminoglycosides, pénicillines à spectre étendu et céphalosporines de troisième génération. , nous avons observé parmi nos isolats S maltophilia un taux de résistance au cotrimoxazole, qui est l’un des agents recommandés pour le traitement des infections sévères L’acide ticarcilline-clavulanique était le médicament le plus actif, suivi de la pipéracilline-tazobactam: ces deux les agents ont montré une inhibition significative contre environ les deux tiers de nos isolats. Dans notre étude, moins de patients atteints de bactériémie à S. maltophilia ont été traités de façon appropriée% que les patients avec une bactériémie à P. aeruginosa%; P = En outre, nous avons également observé, comme rapporté dans d’autres études, une association significative entre la survie et l’administration d’un agent antimicrobien auquel la souche était sensible in vitro Ces données peuvent expliquer, au moins en partie, En conclusion, la bactériémie à S maltophilia chez les patients atteints de malignité hématologique semble être une complication sérieuse de la neutropénie profonde et persistante et de l’antibiothérapie à large spectre. pression La morbidité et la mortalité sont élevées; Cependant, le pronostic pourrait être amélioré par l’administration rapide d’antibiotiques in vitro. Des études récentes suggèrent que les quinolones plus récentes, en association avec d’autres agents ou la combinaison de polymyxine B, rifampicine et β-lactamines ou de pipéracilline Le tazobactam pourrait avoir un rôle thérapeutique Des taux de résistance élevés au cotrimoxazole et l’activité limite de l’acide ticarcilline-clavulanique, qui ont été les agents de choix, suggèrent le besoin urgent d’une nouvelle combinaison médicamenteuse pour le traitement des infections graves à S. maltophilia

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