Santé des enfants

Incidence des maladies opportunistes associées au syndrome d’immunodéficience acquise et effet du traitement sur une cohorte de patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine, –

Tendances temporelles de l’incidence des maladies opportunistes Les OD liées au syndrome d’immunodéficience acquise ont été étudiées chez des patients ambulatoires infectés par le virus de l’immunodéficience humaine et atteints du sida dans un hôpital de Madrid. Nous avons analysé l’effet de l’adhésion au traitement antirétroviral et à la pneumonie à Pneumocystis carinii. Prophylaxie de la PCP sur l’incidence de la maladie Les maladies qui présentaient une tendance décroissante significative étaient la candidose œsophagienne, la tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire et la toxoplasmose cérébrale. Les patients ayant suivi un traitement antirétroviral présentaient un risque plus faible d’OD. Toxoplasmose et PCP Une réduction de l’incidence des OD liées au sida a été observée, principalement chez les patients ayant subi une prophylaxie. L’adhésion au traitement antirétroviral et la prophylaxie de la PCP étaient associées à une réduction du risque de maladie.

L’Espagne a les taux les plus élevés de sida en Europe, les utilisateurs de drogues injectables étant le groupe le plus fréquemment touché, sans distinction de sexe . Cependant, peu de rapports ont analysé les changements ou les tendances des événements liés au SIDA. Il n’existe aucune étude évaluant directement l’efficacité de la thérapie antirétrovirale et prophylactique sur la morbidité chez une grande cohorte de patients pendant une longue période d’observation. La plupart des rapports analysant ces faits proviennent de différents pays où les femmes et les groupes de transmission non homosexuels / bisexuels sont peu représentés douleur. Presque toutes ces études se sont concentrées sur des maladies représentant la première maladie définissant le SIDA, et très peu d’entre elles ont analysé le deuxième événement. Nous n’avons pas trouvé de rapports analysant les changements dans l’incidence de l’ensemble du spectre Les maladies qui sont apparues tout au long de l’épidémie de VIH / SIDA, y compris les rechutes. L’analyse de ces maladies nous permettrait indirectement d’évaluer l’efficacité de ces maladies. prophylaxie secondaire, ainsi que la charge clinique réelle représentée par les différents événements Des conditions nécessitant plus d’attention pour le traitement correct du patient et le développement de nouvelles thérapies prophylactiques ont pu être identifiées De plus, peu d’études menées avant l’HAART se sont focalisées sur l’efficacité du traitement. Les objectifs de cette étude étaient d’évaluer les changements dans l’incidence des manifestations cliniques apparaissant à tout moment dans l’évolution de l’infection par le VIH ou du SIDA, y compris les rechutes, au cours d’une cohorte de patients. Les patients infectés par le VIH, et d’évaluer l’effet sur la morbidité de l’adhésion à la thérapie antirétrovirale et la pneumonie à Pneumocystis carinii PCP prophylaxie

Patients et méthodes

L’Hôpital Universitaire d’Octubre appartient au système de santé publique Il fournit des soins de santé à une population de ~ personnes dans le sud de la ville et dans la province de Madrid, en Espagne, une région où la prévalence de l’infection à VIH est élevée. Nous avons créé une revue rétrospective de tous les dossiers cliniques appartenant à des patients infectés par le VIH âgés de & gt; années comprises dans notre unité pendant la période de janvier à décembre n Les patients inclus étaient ceux qui, pendant la période d’observation de janvier à novembre, appartenaient à l’un des groupes suivants: ceux dont le nombre moyen de cellules CD était de ⩽ cellules / mm à des occasions consécutives & gt; Les dates de début de suivi sont la date du nombre de cellules CD de ⩽ cellules / mm ou la date de la première visite dans l’unité de soins ambulatoires, respectivement. moment de la dernière perte d’observation au suivi ou à la mort ou à la fermeture de l’étude Une perte de suivi était considérée comme survenue si aucune donnée n’était disponible au cours des derniers mois de l’étude et si le patient n’était pas mort. ont été exclus pour les raisons suivantes: temps de suivi de & lt; mois% de patients, patient manqué ⩾% des visites programmées au cabinet%, dossier clinique complet n’était pas disponible%, et le patient avait une maladie asymptomatique de stade A ou B et un nombre de cellules CD de & gt; Le dossier clinique était la principale source d’information et les données ont été recueillies selon un protocole établi. À la première visite, les données suivantes ont été obtenues: date de naissance, sexe, catégorie de transmission, nombre de cellules CD, résultats des tests sérologiques. tests pour Toxoplasma gondii et cytomégalovirus CMV, résultats des tests cutanés à la tuberculine Méthode de Mantoux; considéré comme positif si ⩾ mm, traitement antirétroviral et prophylactique antérieur reçu, et maladie précédente définissant le SIDA Lors des visites de suivi tous les mois pour les patients séropositifs asymptomatiques et tous les mois pour les patients atteints du SIDA, les informations suivantes ont été collectées: celle présentée pendant le suivi, y compris les dates des rechutes des événements et le nombre de cellules CD dans les mois précédant ou suivant l’événement; nombre absolu de cellules CD; les traitements utilisés, ainsi que la dose et la voie d’administration de la thérapie antirétrovirale, antifongique, antituberculeuse et anti-PCP; et adhérence au traitement, selon l’auto-estimation du patient L’observance était considérée comme «bonne» si les dossiers cliniques ne mentionnaient pas un manque d’adhésion au traitement prescrit; il était considéré comme «intermédiaire» si l’un ou l’autre traitement était interrompu pendant une période ne dépassant pas plusieurs mois ou si les doses de médicaments étaient inférieures à celles recommandées; et il était considéré comme «médiocre» si les dossiers cliniques indiquaient que le patient ne suivait pas le traitement prescrit ou si le traitement était interrompu pendant une période de & gt; mois les maladies définissant le sida ont été diagnostiquées conformément aux recommandations européennes, et non en considérant des critères biologiques Elles ont été appliquées indépendamment du moment où les événements se sont produits Rechutes apparues & gt; Les événements survenus avant l’inclusion des patients dans notre étude n’ont pas été pris en compte. Les courbes en boîtes ont été utilisées pour décrire les numérations cellulaires CD à différents moments au cours de l’étude. La tendance du nombre de cellules CD a été analysée par régression linéaire multiple Les techniques de régression de Poisson ont été appliquées , et la variable dépendante était le taux d’incidence des différentes DO afin d’identifier leur tendance ainsi que les effets des traitements et de la prophylaxie Une analyse distincte a été effectuée pour chaque maladie qui a impliqué & gt; cas durant toute la période d’étude Dans ces modèles, des ajustements ont été effectués pour le diagnostic du SIDA, le nombre moyen de cellules CD ⩽ et & gt; cellules / mm et l’âge dans cette année ⩽ et & gt; L’effet du traitement sur l’incidence de la DO a été analysé chez des patients présentant un nombre de cellules CD de ⩽ cellules / mm ⩽ cellules / mm ou – cellules / mm. Le traitement antirétroviral et prophylactique a été considéré comme ayant été reçu seulement si adhérence était bon à chaque visite au cours de cette année, ou, tout au plus, s’il avait été intermédiaire à une seule visiteHardard ratios RH ont été utilisés comme mesures d’association avec leurs IC% Un diagnostic de colinéarité a été effectuée dans chaque modèle L’analyse statistique a été réalisée en utilisant SPSS logiciel, version pour Windows SPSS, et PRESTA / PC, version Paquete de Procesamientos Estadisticos Un niveau de signification de P ⩽ est supposé pour tous les résultats

Résultats

Caractéristiques de la cohorte Un total de patients constituait notre cohorte Leurs caractéristiques cliniques et épidémiologiques au début du suivi sont décrites dans les tableaux et les décès liés au SIDA ont représenté% des décès Une tendance descendante significative dans le nombre de cellules CD a été observée jusqu’à UNE; β = -; P = Une augmentation moyenne des cellules / mm à la fin de la période d’étude P & lt; est également montré Le diagnostic des maladies opportunistes est fait dans un contexte d’immunodéficience croissante au cours du temps figure B; β = -; P =: le nombre de CD médian était de cellules / mm pour -, comparé aux cellules / mm pendant – P & lt;

Tableau View largeTélécharger les fiches Caractéristiques cliniques et épidémiologiques des patients externes infectés par le VIH au début du suiviTable View largeTélécharger les fiches Caractéristiques cliniques et épidémiologiques des patients externes infectés par le VIH au début du suivi

Table View largeDownload slideComptes de cellules CD de la cohorte au début du suiviTable View largeTélécharger slideComptes de cellules CD de la cohorte au début du suivi

Figure Vue grandDownload slideBox Diagramme du nombre moyen annuel de cellules CD au cours du suivi A et du nombre moyen annuel de cellules CD au moment du diagnostic des événements liés au SIDA BFigure View largeDownload slideBox Diagramme du nombre moyen annuel de cellules CD au cours du suivi A et En juin, la zidovudine en monothérapie a été le traitement principal. Par la suite, la didanosine et la zalcitabine ont été incluses dans l’arsenal thérapeutique. La bithérapie, quelle que soit la combinaison de zidovudine, de didanosine-zalcitabine, de stavudine et de lamivudine, a joué un rôle important dans le diagnostic. Rôle croissant dans les calendriers de traitement, passant de% des ordonnances à la fin de% au milieu de Au cours des premiers mois de,% des programmes de traitement étaient en monothérapie,% étaient une bithérapie et% étaient une double thérapie double thérapie plus protéase inhibiteur Dans son ensemble, les inhibiteurs de la protéase indinavir, saquinavir et ritonavir représentaient% des prescriptions au cours de cette dernière période. les médicaments antimicrobiens utilisés dans la prophylaxie de la PCP pendant le suivi La proportion de patients ayant une bonne observance de la thérapie antirétrovirale a augmenté de% in – à% in -; pour la prophylaxie PCP, il a augmenté de% à% Le nombre moyen d’événements par patient était, avec la plus fréquente candidose oesophagienne% de patients, maladie CMV% de patients, tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire% de patients, PCP% de patients, Mycobacterium complexe d’avium MAC; % de patients, et toxoplasmose cérébrale% de patients

Figure Vue largeTélécharger les médicaments antimicrobiens les plus fréquemment utilisés dans la prophylaxie de la PCP pendant le suivi Les années sont indiquées par leurs derniers chiffres °, premier semestre; TMP-SMX, triméthoprime-sulfaméthoxazole; °, deuxième semestreFigure View largeTélécharger les médicamentsAntimicrobiens les plus fréquemment utilisés dans la prophylaxie de la PCP pendant le suivi Les années sont indiquées par leurs derniers chiffres °, premier semestre; TMP-SMX, triméthoprime-sulfaméthoxazole; Les tableaux non ajustés des taux annuels d’incidence de tous les événements liés au sida sont présentés dans les tableaux. Au cours des premiers mois, il n’y a pas eu de cas de démence associée au SIDA, de leucoencéphalopathie multifocale progressive, de lymphome primitif du SNC ou de sarcome de Kaposi. les plus fréquents sont montrés dans la figure, et le taux de mortalité dans le temps est montré dans la figure

Table View largeTableau de téléchargementCalcul des maladies opportunistes diagnostiquées au cours de la période de janvier à mai chez les patients infectés par le VIHTable View largeTableau de téléchargementCalcul des maladies opportunistes diagnostiquées au cours de la période de janvier à mai chez les patients infectés par le VIH

Figure Vue grandDownload slide Taux d’incidence au cours du temps et estimation de tendance non ajustée dans un modèle de Poisson CMV, cytomégalovirus; CT, toxoplasmose cérébrale; EC, candidose œsophagienne; KS, sarcome de Kaposi; MAC, complexe de Mycobacterium avium; LNH, lymphome non hodgkinien; NS, non significatif; PBL, lymphome cérébral primaire; PCP, pneumonie à Pneumocystis carinii; PML, leucoencéphalopathie multifocale progressiveFigure View largeTélécharger la lameTaux d’incidence dans le temps et estimation de tendance non ajustée dans un modèle de Poisson CMV, cytomégalovirus; CT, toxoplasmose cérébrale; EC, candidose œsophagienne; KS, sarcome de Kaposi; MAC, complexe de Mycobacterium avium; LNH, lymphome non hodgkinien; NS, non significatif; PBL, lymphome cérébral primaire; PCP, pneumonie à Pneumocystis carinii; LEMP, leucoencéphalopathie multifocale progressive

Figure View largeTableau de téléchargement Taux de mortalité associé au SIDA, -Figure View largeDownload glissement Taux de mortalité associé au SIDA, -L’incidence de rechute après une première maladie était de cas par patient-années pour la toxoplasmose cérébrale, cas par patient-années pour la rétinite à CMV, cas par patient-années pour la candidose œsophagienne, cas par patient-années pour PCP, et cas par patient-années pour tuberculoseChangements dans le risque de maladie dans le temps Le taux annuel de toute maladie opportuniste dans son ensemble a diminué en moyenne de%% CI, % -%; Les maladies présentant une tendance décroissante significative à partir de ont été la toxoplasmose cérébrale, avec un% IC%,% -% réduction annuelle du risque; tuberculose, avec un%% IC,% -% réduction annuelle du risque; candidose œsophagienne, avec% IC%,% -% de réduction annuelle du risque; et la maladie à CMV, avec un% de CI,% -% de réduction annuelle du risque Une tendance croissante mais non significative du MAC est montrée dans l’incidence avec le temps; sa courbe a une forme de « M », avec son point médian dans la figure C Cette dernière augmentation coïncide avec une diminution de l’incidence de la tuberculose Les patients qui ont été observés pendant – avaient un% IC, -% à% de réduction du risque d’avoir un événement , comparés à ceux qui ont été observés pendant – Ceux qui ont été observés – ont montré un% IC%,% -% de réduction

Tableau View largeTélécharger la diapositive Tendance annuelle et effet ajusté de la thérapie antirétrovirale et de la pneumonie à pneumocystis Pneumocystis carinii Prophylaxie de la PCP sur les maladies opportunistes chez les patients infectés par le VIH, de janvier à mai Tableau Tableau largeTélécharger la tendance annuelle et l’effet ajusté du traitement antirétroviral et de la pneumonie à pneumocystis Les patients infectés par le VIH, de janvier à mai Effets du traitement sur le risque de maladie Dans l’ensemble, les patients ayant une bonne observance du traitement antirétroviral avaient un risque plus faible de toute maladie opportuniste HR; % IC, -, et de PCP, la tuberculose, la toxoplasmose cérébrale, la maladie CMV, et les maladies du SNC en particulier tableau L’effet du traitement antirétroviral a été montré par un HR de à% CI, -, avec un HR de% CI, – et Les patients adhérant à la prophylaxie PCP présentaient un risque significativement plus élevé de CMV et de MAC Un effet bénéfique contre la toxoplasmose a été observé, avec un% IC%,% -% de réduction du risque C’était également le cas pour le PCP HR,; % CI, –

Discussion

patients – ont été associés à des échecs de la prophylaxie Ils rapportent que% des patients atteints de PCP ont ⩾ rechute, une proportion semblable à la nôtre Les principaux facteurs qui ont été déterminés – et trouvés, dans une certaine mesure, dans notre recherche – sont les suivants: Infection à PCP, faible nombre de cellules CD, apparition de résistance et utilisation d’un médicament autre que le triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ L’adhérence étant le critère utilisé pour détecter un effet possible, une bonne observance de la prophylaxie peut avoir été surestimée. nous empêchant d’observer des différences significatives La prophylaxie primaire à l’isoniazide a été identifiée comme le facteur contribuant le plus important à la diminution de l’incidence de la tuberculose au cours de la dernière décennie. Dans notre cohorte, une réduction significative du risque a été observée chez les patients au risque relatif de chimioprophylaxie; données non montrées Cependant, cette diminution ne suffisait pas: la tuberculose était l’un des événements les plus fréquents chez nos patients Plusieurs facteurs pouvaient être impliqués: d’abord, près de% des patients présentant des résultats positifs aux tests cutanés tuberculiniques ne recevaient pas de chimioprophylaxie ou recevaient un régime qui n’était pas complet; et deuxièmement, parmi les patients ayant des résultats négatifs aux tests cutanés tuberculiniques qui ont subi un test cutané d’hypersensibilité,% étaient anergiques, et seulement% d’entre eux ont reçu de l’isoniazide Bien qu’aucune étude concluante n’ait démontré la nécessité de chimioprophylaxie chez ces patients, certains Certains médicaments utilisés dans la prophylaxie de la PCP, en particulier le TMP-SMZ, se sont également avérés efficaces dans la prévention de la toxoplasmose cérébrale. Ceci explique la réduction du risque de% toxoplasmose chez les patients prenant cette prophylaxie, avec son incidence conséquente. réduction, comme montré par d’autres auteurs [,,] Le rebond observé vers la fin du suivi peut être dû à l’échec de la prophylaxie secondaire, qui peut être responsable d’un pourcentage important de toutes les rechutes. l’apparition d’une pharmacorésistance, y compris le passage à des horaires moins efficaces lorsque des effets secondaires apparaissent avec la drogue de Le déclin immunologique cellulaire Certains auteurs ont montré que la tuberculose est un facteur de protection contre les MAC, peut-être le résultat d’un stimulus de la réponse immunitaire contre les mycobactéries D’autres ont montré une divergence de l’incidence de ces maladies. de l’isoniazide chez les patients avec un résultat positif au test de réaction cutanée à la tuberculine D’autres rapports ont montré une augmentation de l’incidence de MAC au cours de la fin s et la première moitié de la s [,,,,,,] On a observé un plateau ou une diminution de l’incidence de cette maladie, ce qui coïncide avec la mise en place d’un traitement antirétroviral combiné et d’une prophylaxie primaire avec la rifabutine ou l’azotomycine chez les patients gravement immunodéficients. [,,,,] Biais et contraintes de l’étude Notre étude comporte des biais et des contraintes, y compris les critères que nous avons utilisés pour définir un patient adhérent. Nous pensons que les critères doivent être réalistes, car il est difficile pour un patient de suivre un traitement prolongé à cause d’effets secondaires. Cependant, la proportion de patients ayant une bonne observance du traitement antirétroviral et de la prophylaxie par PCP est similaire à celle observée En outre, les données ont été recueillies rétrospectivement et les dossiers cliniques ont été notre principale source d’information. Pour réduire le biais dû à la variabilité interobservateur, les dossiers cliniques ont été comparés aux informations provenant d’autres sources. Chez les patients traités par zidovudine, nous avons été soutenus par des augmentations du volume corpusculaire moyen La forte colinéarité entre la thérapie antirétrovirale et la prophylaxie PCP rend difficile l’évaluation de l’effet spécifique de chacun d’entre eux, malgré les ajustements effectués L’inclusion des rechutes brise le principe d’indépendance des événements dans le modèle de Poisson Cela peut mener o une surreprésentation des caractéristiques des patients ayant présenté une rechute et une surestimation de l’effet du traitement chez les patients adhérents. Vingt-cinq pour cent des patients ont été perdus de vue, la plupart d’entre eux – Les taux d’incidence peuvent donc être sous-estimés , bien que la plupart des patients étaient asymptomatiques et avaient un bon état immunologique lorsqu’ils ont quitté l’étude. En conclusion, dans une grande cohorte de patients dont la plupart étaient des utilisateurs de drogues injectables pendant l’ère pré-HAART, nous avons observé une diminution de l’incidence de certains événements, principalement ceux avec une prophylaxie disponible La monothérapie et la bithérapie peuvent avoir joué un rôle, bien que faible, dans ces diminutions. De même, l’observance du traitement était inversement proportionnelle au risque de maladie

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